Imagerie médicale

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Envoyer votre prescription ou votre carte d'implant (imagerie médicale)

Ce formulaire vous permet de nous transmettre un document avant votre examen.

Utilisez-le si vous devez nous envoyer:
  • votre prescription médicale — indispensable pour passer l'examen
  • votre carte d'implant ou les références du matériel implanté (pacemaker, implant métallique, neurostimulateur...) — si vous avez rendez-vous pour une IRM et portez un implant
  • tout autre document utile concernant votre examen
 
Avant de remplir ce formulaire
Munissez-vous du document à envoyer (prescription, carte d'implant ou autre), des informations du patient, et de la date du rendez-vous — le rendez-vous doit être fixé.
Vous n'avez pas encore de rendez-vous? Prendre rendez-vous ou contacter le service


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Nécessaire si vous souhaitez recevoir un accusé de réception

Si déjà fixé


Prescription médicale, carte d'implant, références du matériel implanté, ou tout autre document utile.
Format PDF recommandé, 5 Mo maximum par fichier.






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En soumettant ce formulaire, vous déclarez être d'accord avec ce qui précède.